2009/1/30

経験しながら学ぶこと  Diary @ work

クリスマス時期のホームはWardPtsばかりだったので、約4ヶ月ぶりにホームに戻った気分だった。久しぶりでちょっとドキドキしてた初日夜勤はECMOさん。抵抗度は半々。いきなりECMOはちょっと…だったけど、過去に1人でECMO看たのは3度くらい。経験しなければいつまでもわからないし…と(チョイスはもらえたけど)受け持つことにした。

20代前半のAは緊急LTx待ち。健康な心臓にボロボロの肺。引継ぎでissuesを確認したもののいまいち飲み込めず。アセスメントのために勉強したのはつい1ヵ月半ほど前のことなのに、考えてみても「咳き込むと1)Flowが下がる2)低酸素になる」というIssuesが問題なのは分かっても、それが何故起こるのかわからなかった。咳き込んだりHRが上がると健康な心臓故に酸素化されてない血流を全身に向けて拍出してしまうために低酸素になる。こっちはmake sense。問題はなんでフローが下がるのか?だった。説明を聞いてもピンとこない。初日の夜勤は疑問のまま終わり完全な勘違いだったことに気付いたのは後日だった。ECMOのフロー設定はスピードで決まる。初日は既に設定してあるんだからFLowが下がるなんておかしくない?と?が一杯だった。
人工呼吸器をつけて、長期型人工心肺に乗って、山盛りの麻薬と鎮静剤で完全コントロールされるはずのAは過去に見たことがないくらいの痰の量で1時間に2回とかの吸引が絶対。なのに吸引した瞬間、顔が真っ青になる…真っ黒とさえ言いたくなるくらいに…。SaO2が80%とかに下がる。完全コントロール下で、しかも前もってBolusを沢山あげてもです。これが必ずFlowdownとセットでやってくるのに、そのメカニズムがみえないってこんな不快というか不安なことはなかったというか…涙

ICUはたかが1ヶ月ぶりだったけど、久しぶりの機械と薬漬けの患者さんというのもあってペースがね…。そんな自分の状況を考慮してリーダーのTimが沢山サポートしてくれた。彼は本当にいい人だ。超ベテランでしかも優しい

翌日の引継ぎはボロボロ。引継ぎ直前に夜勤中一度もなかったECMOの問題が生じての。外科が来てボリュームを上げたことで解決したものの、それまでのように何かの処置に付随して起きたんじゃなくて、突然始まったので原因もわからず、説明もちゃんと出来ず後の引継ぎだったのでね…トホホでした。

翌日は12時間シフトの人に引き継いだのでその時点で2日目ECMOはないなという理解。で3日目、リーダーはRだったのでやつはやらせてくれないかも…だったけど、看たいといったら受け持たせてくれた。フローが下がる理由はスピード設定だからということで納得がいくようになった。3日目は勤務入った時には既に、FGF7で SaO2 90%, PCO2 46, PO2 68 Σ(゚д゚lll)ガーン だったけど、朝方からよりようやく改善。改善のキィは夜中から始めた麻薬・鎮静剤増量と大量のブレイクスルー。Issuesは他にもあったけど、どれが影響して何ってのが、受け持つことで少しずつ見えてくるので、まだまだ教えてもらって学ぶことばっかりだったけど、いつかちゃんと看れるようになるためにね。それまではこれが大事なステップかと…。
朝は外科医の指示を抵抗せずそのまま受け入れ、しかも酸素化がよりよくなったから、v( ̄Д ̄)v イエーイ なんて思ってたら、ICUコンサルタントが来て偉い怒られた…私に怒ってるんじゃないって強調してたけど… その怒ってる理由を聞いて、フローの問題が更にクリアになった(怖かったけどね…すんげぇイカってたから)

今朝はまた12時間シフトの人に引き継いだので今晩は看れなさそうだけど、ECMOに限らず、去年勉強したものを「実践」に活かしていけるように経験数を増やしたいな と思います。
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